事故教训卡 · 真实事故调查(点击外链可查官方报告)
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CSB 调查 报告号 2004-10-I-IL 2004 年 安全 Safety 环境 Environmental
Formosa Plastics Illiopolis PVC 反应器误排爆炸
Formosa Plastics Corporation, Illiopolis, Illinois
关联设备 → 反应器 (reactor)
5死亡
3受伤
爆炸机理码 HIO
失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理(本库记录)
爆炸HIO
ISO 功能码(源记录 · 已校正)
ISO 14224:2016 功能失效码
STD · 结构缺陷/机械失效
源字段 HIO(输出过高)与本案『超压脆性破裂』不符,按实际失效校正为 STD(结构缺陷)。
原记录码语义错配 · 已校正为 STD
1发生了什么

操作员误开在运 PVC 聚合反应器底阀(绕过联锁),氯乙烯大量释放爆炸

2根本原因

操作员走错平台误开在运反应器底阀并使用旁路绕过安全联锁,氯乙烯单体大量释放被引燃爆炸;5 死 3 重伤,装置报废

3可靠性启示(基于调查根因整理)
  • 上述「根本原因」即本事故核心启示,未额外拆分。
4关联失效机理(关键词)
聚合反应器 氯乙烯 误操作 联锁旁路 爆炸 PVC
关于失效模式码(点开)

本卡原记录码 HIO 是 ISO 14224 功能码,但与其实际失效语义不符(见上方对接块说明),已按事故叙事校正为 STD。ISO 14224 功能码描述「设备没做成什么」,与损伤机理(描述「怎么坏的」)是不同维度。

5证据来源(透明标注)
权威机构:U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)
官方报告:www.csb.gov ↗
数据核验:verified_url_csb_case_page_curl200
关联失效模式 · 可追溯链
疲劳断裂 (Fatigue Fracture) fatigue_fracture弯曲变形 (Bending) bending键槽磨损/裂纹 (Keyway Wear) keyway_wear腐蚀/冲蚀 (Corrosion/Erosion) corrosion_erosion桨叶裂纹 (Blade Crack) blade_crack桨叶脱落 (Blade Detachment) blade_detachment搪玻璃爆瓷/破损 (Glass-lining Damage) glass_lining_damage齿轮磨损/点蚀 (Gear Wear/Pitting) gear_wear_pitting轴承失效 (Bearing Failure) bearing_failure油封泄漏 (Oil Seal Leak) oil_seal_leak内部腐蚀减薄 (Internal Corrosion Thinning) internal_corrosion_thinning应力腐蚀开裂 (SCC) scc焊缝裂纹 (Weld Crack) weld_crack搪玻璃层破损 (Glass-lining Failure) glass_lining_failure腐蚀 (Corrosion) corrosion地脚螺栓松动 (Anchor Bolt Loosening) anchor_bolt_loosening端面磨损 (Face Wear) face_wearO圈老化 (O-ring Aging) o_ring_aging弹簧失效 (Spring Failure) spring_failure辅助密封泄漏 (Secondary Seal Leak) secondary_seal_leak干运转烧毁 (Dry-running Burn) dry_running_burn冲洗液中断/压力不足 (Flush Loss) flush_loss过滤器堵塞 (Filter Clogging) filter_clogging垫片老化/蠕变泄漏 (Gasket Aging) gasket_aging法兰面腐蚀 (Flange Face Corrosion) flange_face_corrosion夹套内腐蚀 (Jacket Corrosion) jacket_corrosion夹套结垢→传热效率下降 (Jacket Fouling) jacket_fouling半管焊缝泄漏 (Half-pipe Weld Leak) half_pipe_weld_leak盘管腐蚀穿孔 (Coil Perforation) coil_perforation盘管振动疲劳 (Vibration Fatigue) vibration_fatigue支撑松动 (Support Loosening) support_loosening起跳值偏移 (Set Point Drift) set_point_drift阀座泄漏 (Seat Leakage) seat_leakage疲劳提前爆破 (Premature Rupture) premature_rupture背压侧腐蚀 (Backside Corrosion) backside_corrosion泄放管线堵塞 (Vent Line Blockage) vent_line_blockage淬灭系统失效 (Quench System Failure) quench_system_failure传感器漂移 (Sensor Drift) sensor_drift套管腐蚀穿孔 (Thermowell Corrosion) thermowell_corrosion隔膜破损/堵塞 (Diaphragm Failure) diaphragm_failure引压管堵塞 (Impulse Line Blockage) impulse_line_blockage引压管堵塞 (Impulse Line Blockage) impulse_line_blockage_2结垢/挂料→误指示 (Coating→False Reading) coating_false_reading电极污染/老化 (Electrode Fouling) electrode_fouling标定漂移 (Calibration Drift) calibration_drift
报告号 2004-10-I-IL · 数据取自 CSB 公开调查结论,由可靠性 AI 整理,仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告,仅供学习参考,AIM 不背书、不保证其准确性。