事故教训卡 · 真实事故调查（点击外链可查官方报告）
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CSB 调查 报告号 2008-06-I-TX 2008 年 安全 Safety 环境 Environmental
Goodyear 换热器破裂与氨泄漏（休斯顿）
The Goodyear Tire and Rubber Company, Houston, Texas
关联设备 → 壳管式换热设备 (shell_tube_heat_exchanger)
1死亡
6受伤
超压破裂机理码 STD
⌗失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理（本库记录）
超压破裂STD
ISO 功能码（源记录）
ISO 14224:2016 功能失效码
STD · 结构缺陷/机械失效
源字段 STD 与本案『脆性断裂/氧点蚀破裂』语义吻合，保留。
1发生了什么

换热器（压力容器）维护后超压保护不足，壳体破裂，氨大量泄漏

2根本原因

维护完成后的超压保护（泄压阀/安全系统）未有效复位或设定不足，换热器异常超压破裂，氨释放致 1 死 6 伤

3可靠性启示（基于调查根因整理）
  • 上述「根本原因」即本事故核心启示，未额外拆分。
4关联失效机理（关键词）
换热器 管箱 壳体破裂 氨泄漏 超压 压力保护 维护后启动
关于失效模式码（点开）

本卡记录码 STD 即 ISO 14224:2016 功能失效码（描述「设备没做成什么」）。损伤机理（描述「怎么坏的」）见上方对接块。两者是 ISO 14224 的两个不同维度。

5证据来源（透明标注）
权威机构：U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)
官方报告：www.csb.gov ↗
数据核验：verified_url_csb_sitemap
↗关联失效模式 · 可追溯链
管内结垢/堵塞 (Fouling/Plugging) fouling_plugging管壁腐蚀减薄 (Corrosion Thinning) corrosion_thinning管壁冲蚀 (Erosion) erosion应力腐蚀开裂 (SCC) scc管振动疲劳断裂 (Flow-induced Vibration Fatigue) flow_induced_vibration_fatigue胀接处泄漏 (Expanded Joint Leak) expanded_joint_leak管板腐蚀 (Tube Sheet Corrosion) tube_sheet_corrosion管孔扩大→胀接松动 (Tube Hole Enlargement) tube_hole_enlargement堆焊层剥离 (Cladding Disbonding) cladding_disbonding隔板泄漏→管程短路 (Partition Leak) partition_leak管箱法兰泄漏 (Channel Flange Leak) channel_flange_leak壳体内部腐蚀/冲蚀 fm壳体裂纹 fm_2折流板腐蚀/磨损→管支撑丧失 fm_3折流板振动疲劳 fm_4疲劳开裂 (Fatigue Cracking) fatigue_cracking腐蚀减薄 fm_5垫片老化/蠕变→泄漏 fm_6垫片安装不当 fm_7螺栓松弛 (Bolt Relaxation) bolt_relaxation螺栓腐蚀 fm_8阀门内漏 fm_9堵塞 fm_10起跳值偏移 fm_11阀座泄漏 fm_12入口管堵塞 fm_13传感器漂移 fm_14接线松动 fm_15管内结垢/堵塞 (Fouling/Plugging) fouling_plugging管壁腐蚀减薄 (Corrosion Thinning) corrosion_thinning管壁冲蚀 (Erosion) erosion应力腐蚀开裂 (SCC) scc管振动疲劳断裂 (Flow-induced Vibration Fatigue) flow_induced_vibration_fatigue胀接处泄漏 (Expanded Joint Leak) expanded_joint_leak管板腐蚀 (Tube Sheet Corrosion) tube_sheet_corrosion管孔扩大→胀接松动 (Tube Hole Enlargement) tube_hole_enlargement堆焊层剥离 (Cladding Disbonding) cladding_disbonding隔板泄漏→管程短路 (Partition Leak) partition_leak管箱法兰泄漏 (Channel Flange Leak) channel_flange_leak壳体内部腐蚀/冲蚀 fm壳体裂纹 fm_2折流板腐蚀/磨损→管支撑丧失 fm_3折流板振动疲劳 fm_4疲劳开裂 (Fatigue Cracking) fatigue_cracking腐蚀减薄 fm_5垫片老化/蠕变→泄漏 fm_6垫片安装不当 fm_7螺栓松弛 (Bolt Relaxation) bolt_relaxation螺栓腐蚀 fm_8阀门内漏 fm_9堵塞 fm_10起跳值偏移 fm_11阀座泄漏 fm_12入口管堵塞 fm_13传感器漂移 fm_14接线松动 fm_15
报告号 2008-06-I-TX · 数据取自 CSB 公开调查结论，由可靠性 AI 整理，仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告，仅供学习参考，AIM 不背书、不保证其准确性。