事故教训卡 · 真实事故调查（点击外链可查官方报告）
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CSB 调查 报告号 2010-05-I-WA 2010 年 安全 Safety
Tesoro Anacortes 炼油厂换热器破裂
Tesoro Anacortes Refinery, Washington
关联设备 → 壳管式换热设备 (shell_tube_heat_exchanger)
7死亡
0受伤
腐蚀破裂机理码 STD
⌗失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理（本库记录）
腐蚀破裂STD
ISO 功能码（源记录）
ISO 14224:2016 功能失效码
STD · 结构缺陷/机械失效
源字段 STD 与本案『脆性断裂/氧点蚀破裂』语义吻合，保留。
1发生了什么

石脑油加氢装置换热器(E-207) catastrophic 破裂（壳体背后腐蚀/热疲劳）

2根本原因

换热器壳程腐蚀未被检测+设计未考虑壳程完整性

3可靠性启示（基于调查根因整理）
  • 换热器壳程腐蚀未被检测
  • 设计未考虑壳程完整性
4关联失效机理（关键词）
管束 壳体裂纹 腐蚀 热疲劳 破裂 泄漏 管壁腐蚀减薄
关于失效模式码（点开）

本卡记录码 STD 即 ISO 14224:2016 功能失效码（描述「设备没做成什么」）。损伤机理（描述「怎么坏的」）见上方对接块。两者是 ISO 14224 的两个不同维度。

5证据来源（透明标注）
权威机构：U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)
官方报告：www.csb.gov ↗
数据核验：verified_url_csb_sitemap
↗关联失效模式 · 可追溯链
管内结垢/堵塞 (Fouling/Plugging) fouling_plugging管壁腐蚀减薄 (Corrosion Thinning) corrosion_thinning管壁冲蚀 (Erosion) erosion应力腐蚀开裂 (SCC) scc管振动疲劳断裂 (Flow-induced Vibration Fatigue) flow_induced_vibration_fatigue胀接处泄漏 (Expanded Joint Leak) expanded_joint_leak管板腐蚀 (Tube Sheet Corrosion) tube_sheet_corrosion管孔扩大→胀接松动 (Tube Hole Enlargement) tube_hole_enlargement堆焊层剥离 (Cladding Disbonding) cladding_disbonding隔板泄漏→管程短路 (Partition Leak) partition_leak管箱法兰泄漏 (Channel Flange Leak) channel_flange_leak壳体内部腐蚀/冲蚀 fm壳体裂纹 fm_2折流板腐蚀/磨损→管支撑丧失 fm_3折流板振动疲劳 fm_4疲劳开裂 (Fatigue Cracking) fatigue_cracking腐蚀减薄 fm_5垫片老化/蠕变→泄漏 fm_6垫片安装不当 fm_7螺栓松弛 (Bolt Relaxation) bolt_relaxation螺栓腐蚀 fm_8阀门内漏 fm_9堵塞 fm_10起跳值偏移 fm_11阀座泄漏 fm_12入口管堵塞 fm_13传感器漂移 fm_14接线松动 fm_15管内结垢/堵塞 (Fouling/Plugging) fouling_plugging管壁腐蚀减薄 (Corrosion Thinning) corrosion_thinning管壁冲蚀 (Erosion) erosion应力腐蚀开裂 (SCC) scc管振动疲劳断裂 (Flow-induced Vibration Fatigue) flow_induced_vibration_fatigue胀接处泄漏 (Expanded Joint Leak) expanded_joint_leak管板腐蚀 (Tube Sheet Corrosion) tube_sheet_corrosion管孔扩大→胀接松动 (Tube Hole Enlargement) tube_hole_enlargement堆焊层剥离 (Cladding Disbonding) cladding_disbonding隔板泄漏→管程短路 (Partition Leak) partition_leak管箱法兰泄漏 (Channel Flange Leak) channel_flange_leak壳体内部腐蚀/冲蚀 fm壳体裂纹 fm_2折流板腐蚀/磨损→管支撑丧失 fm_3折流板振动疲劳 fm_4疲劳开裂 (Fatigue Cracking) fatigue_cracking腐蚀减薄 fm_5垫片老化/蠕变→泄漏 fm_6垫片安装不当 fm_7螺栓松弛 (Bolt Relaxation) bolt_relaxation螺栓腐蚀 fm_8阀门内漏 fm_9堵塞 fm_10起跳值偏移 fm_11阀座泄漏 fm_12入口管堵塞 fm_13传感器漂移 fm_14接线松动 fm_15结垢/堵塞 MECH-FOULING保温层下腐蚀 MECH-CUI冷却水腐蚀 MECH-CWC氯化物应力腐蚀开裂 MECH-CLSCC微生物腐蚀 MECH-MIC冲蚀/冲刷腐蚀 MECH-EROSION均匀/局部减薄（通用减薄） MECH-THINNING振动诱发疲劳 MECH-VIB-FATIGUE硫氢化铵腐蚀 MECH-ABS选择性脱合金 MECH-DEALLOY大气腐蚀 MECH-ATMOS机械疲劳 MECH-MECH-FATIGUE电偶腐蚀 MECH-GALVANIC脆性断裂 MECH-BRITTLE-FRACTURE结垢/堵塞 MECH-FOULING氯化物应力腐蚀开裂 MECH-CLSCC冷却水腐蚀 MECH-CWC密封失效 MECH-SEAL-FAILURE微生物腐蚀 MECH-MIC冲蚀/冲刷腐蚀 MECH-EROSION均匀/局部减薄（通用减薄） MECH-THINNING大气腐蚀 MECH-ATMOS腐蚀疲劳 MECH-CORR-FATIGUE选择性脱合金 MECH-DEALLOY机械疲劳 MECH-MECH-FATIGUE电偶腐蚀 MECH-GALVANIC脆性断裂 MECH-BRITTLE-FRACTURE
报告号 2010-05-I-WA · 数据取自 CSB 公开调查结论，由可靠性 AI 整理，仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告，仅供学习参考，AIM 不背书、不保证其准确性。