事故教训卡 · 真实事故调查(点击外链可查官方报告)
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CSB 调查 报告号 2015-02-I-CA 2015 年 安全 Safety 环境 Environmental
ExxonMobil Torrance 炼油厂 FCC 单元静电除尘器(ESP)爆炸
ExxonMobil Refinery, Torrance, California
关联设备 → 反应器 (reactor)关联设备 → 控制阀 (control_valve)
0死亡
2受伤
爆炸机理码 EXP
失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理(本库记录)
爆炸EXP
内部损伤机理码(非 ISO 14224 标准)
ISO 14224:2016 功能失效码
OTH · 其他
1发生了什么

流化催化裂化(FCC)单元隔离维修时压力偏差,使烃类倒流入静电除尘器(ESP)并点燃爆炸;安全关键滑阀降级失效

2根本原因

缺乏 FCC 单元安全操作限值与停机准则;安全关键滑阀降级;复用旧程序偏差未做充分危害分析(MOC 缺失);PSM 体系缺陷

3可靠性启示(基于调查根因整理)
  • 上述「根本原因」即本事故核心启示,未额外拆分。
4关联失效机理(关键词)
滑阀 静电除尘器 催化裂化 烃类倒流 爆炸 工艺安全 隔离维修 管理变更 安全操作限值
关于失效模式码(点开)

本卡标注的机理码 EXP 是知识库内部损伤机理缩写(非 ISO 14224 标准码),描述「设备怎么坏的」。上方「ISO 14224 对接」块已将其对接到正确的 ISO 功能失效码(描述「设备没做成什么」)——这是 ISO 14224 的两个不同维度。机理以正文叙事为准。

5证据来源(透明标注)
权威机构:U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)
官方报告:www.csb.gov ↗
数据核验:verified_report_id_regulations_gov_pdf_2015-02-I-CA + csb.gov investigation page 2026-08-07
关联失效模式 · 可追溯链

本事故暂未挂载到具体失效模式可追溯卡。

报告号 2015-02-I-CA · 数据取自 CSB 公开调查结论,由可靠性 AI 整理,仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告,仅供学习参考,AIM 不背书、不保证其准确性。