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CSB 调查 报告号 2017-01-I-KS 2016 年 安全 Safety 环境 Environmental
MGPI Processing 卸料误混致毒释(Atchison)
MGPI Processing, Inc., Atchison, Kansas
关联设备 → piping (piping)
0死亡
120受伤
失效机理码 FTS
失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理(本库记录)
失效FTS
ISO 功能码(源记录 · 已校正)
ISO 14224:2016 功能失效码
ELP · 外漏-工艺介质
源字段 FTS(未能启动)与本案『腐蚀/罐底泄漏』不符,按实际失效校正为 ELP(外漏-工艺介质)。
原记录码语义错配 · 已校正为 ELP
1发生了什么

卸料槽车误接不相容物料储罐→放热反应→有毒蒸气释放(管道转接/标识缺陷)

2根本原因

卸料转接设计缺陷+管道标识不清+人工误操作(Harcros 槽车误接 MGPI 不相容储罐)

3可靠性启示(基于调查根因整理)
  • 卸料转接设计缺陷
  • 管道标识不清
  • 人工误操作(Harcros 槽车误接 MGPI 不相容储罐)
4关联失效机理(关键词)
管道 卸料 误接 不相容物料 反应 泄漏 释放 标识 转接
关于失效模式码(点开)

本卡原记录码 FTS 是 ISO 14224 功能码,但与其实际失效语义不符(见上方对接块说明),已按事故叙事校正为 ELP。ISO 14224 功能码描述「设备没做成什么」,与损伤机理(描述「怎么坏的」)是不同维度。

5证据来源(透明标注)
权威机构:U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)
官方报告:www.csb.gov ↗
数据核验:verified_url_csb_case_page_curl200
报告号 2017-01-I-KS · 数据取自 CSB 公开调查结论,由可靠性 AI 整理,仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告,仅供学习参考,AIM 不背书、不保证其准确性。