FTC承包商误拆柱塞阀压力保持螺栓(本为拆执行机构)→阀塞弹出,164,000 磅 238°F 醋酸混合物喷出,2 死 2 重伤
阀门设计未防人误拆(同类事故重复发生);无拆卸程序与培训;承包商与公司均未识别风险
本卡标注的机理码 FTC 是知识库内部损伤机理缩写(非 ISO 14224 标准码),描述「设备怎么坏的」。上方「ISO 14224 对接」块已将其对接到正确的 ISO 功能失效码(描述「设备没做成什么」)——这是 ISO 14224 的两个不同维度。机理以正文叙事为准。
fm阀座表面损伤→内漏 fm_2阀芯冲蚀 fm_3阀杆卡涩/弯曲 fm_4填料磨损→外漏 fm_5膜片破裂 fm_6弹簧疲劳/断裂 fm_7I/P转换器故障 i_p反馈杆松动 fm_8线圈烧毁 fm_9阀芯卡涩→不动作 fm_10触点腐蚀/接触不良 fm_11滤芯堵塞→供气不足 fm_12减压阀漂移 fm_13内腐蚀(Internal Corrosion) internal_corrosion外腐蚀(External Corrosion) external_corrosion保温层下腐蚀 CUI(Corrosion Under Insulation) cui冲蚀-冲刷腐蚀(Erosion-Corrosion) erosion_corrosion死角/滞留区腐蚀(Dead-Leg Corrosion) dead_leg_corrosion热疲劳(Thermal Fatigue) thermal_fatigue振动疲劳(Vibration Fatigue) vibration_fatigue应力腐蚀开裂 SCC(Stress Corrosion Cracking) scc氢致开裂 HIC(Hydrogen-Induced Cracking) hic脆性断裂(Brittle Fracture) brittle_fracture高温蠕变(High-Temperature Creep) creep法兰-垫片密封泄漏(Flange/Gasket Leak) flange_gasket_leak焊缝缺陷/未熔合(Weld Defect) weld_defect水击(Water Hammer) water_hammer堵塞/沉积(Blockage/Deposit) blockage机械损伤/第三方破坏(Mechanical Damage) mechanical_damage阀座工艺介质泄漏 seat_leakage_process阀门卡涩(机械卡阻) valve_sticking_through弹簧松弛整定漂移 spring_relaxation_setpoint_drift喉部冲蚀 nozzle_erosion阀盖泄漏 bonnet_leakage整定压力错误 improper_set_pressure异物堵塞 foreign_object_blockage起跳颤动 chatters_on_lift选型过小排量不足 sizing_undersized结垢/堵塞 MECH-FOULING均匀/局部减薄(通用减薄) MECH-THINNING机械疲劳 MECH-MECH-FATIGUE脆性断裂 MECH-BRITTLE-FRACTURE2021-07-I-TX · 数据取自 CSB 公开调查结论,由可靠性 AI 整理,仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告,仅供学习参考,AIM 不背书、不保证其准确性。