事故教训卡 · 真实事故调查(点击外链可查官方报告)
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CCPS 案例 报告号 CCPS-BEACON-2025-10 2013 年 火灾 Fire 爆炸 Explosion
Refinery Cooling Tower Explosion and Fire(CCPS Process Safety Beacon, 2013 印度炼厂案例)
Refinery in India(CCPS Process Safety Beacon case study, published Oct 2025)
关联设备 → 冷却塔 (Cooling Tower)
29死亡
30受伤
爆炸机理码 ELP
失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理(本库记录)
爆炸ELP
ISO 功能码(源记录)
ISO 14224:2016 功能失效码
ELP · 外漏-工艺介质
1发生了什么

泄漏换热器的轻质烃在冷却水管线高点积聚,调试新冷却塔单元开阀引入冷却塔后燃爆(29 死、多人烧伤)

2根本原因

换热器管束腐蚀泄漏→烃进入冷却水;冷却塔高点无排放/气体检测;调试时未隔离、未遵守停工期间停止作业规定;承包商不熟悉石化 hazard

3可靠性启示(基于调查根因整理)
  • 上述「根本原因」即本事故核心启示,未额外拆分。
4关联失效机理(关键词)
冷却塔 烃污染 换热器泄漏 调试 燃爆 开路排放 承包商
关于失效模式码(点开)

本卡记录码 ELP 即 ISO 14224:2016 功能失效码(描述「设备没做成什么」)。损伤机理(描述「怎么坏的」)见上方对接块。两者是 ISO 14224 的两个不同维度。

5证据来源(透明标注)
权威机构:Center for Chemical Process Safety (CCPS) — AIChE
官方报告:www.aiche.org ↗
数据核验:verified_url_aiche_ccps_2026-07-20
报告号 CCPS-BEACON-2025-10 · 数据取自 CCPS 公开调查结论,由可靠性 AI 整理,仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告,仅供学习参考,AIM 不背书、不保证其准确性。