事故教训卡 · 真实事故调查(点击外链可查官方报告)
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中国事故调查 报告号 CN-MEM-2018-11-28 2018 年 火灾 Fire 爆炸 Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故(2018,24 死)
中国化工集团河北盛华化工有限公司,张家口望山循环经济示范区(河北省应急管理厅发布)
关联设备 → 储罐 (storage_tank)关联设备 → 离心压缩机 (centrifugal_compressor)
24死亡
21受伤
泄漏机理码 ELP
失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理(本库记录)
泄漏ELP
ISO 功能码(源记录)
ISO 14224:2016 功能失效码
ELP · 外漏-工艺介质
1发生了什么

1#氯乙烯气柜长期未按规定检修卡顿倾斜泄漏,操作员未及时发现仍调大压缩机回流→氯乙烯冲破环形水封泄漏扩散至厂外遇火源爆燃

2根本原因

氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜;操作人员未发现异常仍按常规调大回流;风险管控/应急能力差;瞒报事故误导调查

3可靠性启示(基于调查根因整理)
  • 上述「根本原因」即本事故核心启示,未额外拆分。
4关联失效机理(关键词)
氯乙烯 气柜 水封 泄漏 压缩机 卡顿 爆燃 未检修 瞒报
关于失效模式码(点开)

本卡记录码 ELP 即 ISO 14224:2016 功能失效码(描述「设备没做成什么」)。损伤机理(描述「怎么坏的」)见上方对接块。两者是 ISO 14224 的两个不同维度。

5证据来源(透明标注)
权威机构:河北省应急管理厅 / 盛华化工'11·28'事故调查组
官方报告:www.jiangmen.gov.cn ↗
数据核验:verified_url_jiangmen_gov_cn_2026-08-07
关联失效模式 · 可追溯链
壳体均匀腐蚀减薄 EVAP-C1-FM1焊缝应力腐蚀/裂纹 EVAP-C1-FM2管内结垢/结疤传热恶化 EVAP-C2-FM1管束点蚀穿孔 EVAP-C2-FM2管板泄漏 EVAP-C2-FM3分布不均→干壁过热 EVAP-C3-FM1分布孔堵塞 EVAP-C3-FM2除沫器堵塞→蒸汽带液 EVAP-C4-FM1不凝气积聚→传热下降 EVAP-C5-FM1湿蒸汽冲蚀/腐蚀 COMP-C1-FM1结垢转子不平衡 COMP-C1-FM2叶片疲劳裂纹 COMP-C1-FM3电机过载/烧毁 COMP-C2-FM1机械密封泄漏 COMP-C3-FM1密封端面磨损 COMP-C3-FM2轴承磨损/烧瓦 COMP-C4-FM1可调导叶卡涩/调节失灵 COMP-C5-FM1壳体腐蚀 COMP-C6-FM1气封失效内漏 COMP-C6-FM2压缩机喘振 COMP-C7-FM1汽蚀 FPH-C1-FM1叶轮磨损 FPH-C1-FM3电机过载 FPH-C1-FM4结垢 FPH-C2-FM1管束腐蚀 FPH-C2-FM2磨蚀/磨损 FPH-C3-FM1固体堵塞 FPH-C3-FM2汽蚀 FPH-C4-FM1测量漂移/导压管堵塞 ICS-C1-FM1传感器失效 ICS-C2-FM1控制逻辑失效/死机 ICS-C3-FM1通信中断 ICS-C3-FM2调节阀卡涩/失效 ICS-C4-FM1变频器故障→压缩机跳闸 ICS-C5-FM1联锁拒动 ICS-C6-FM1联锁误动→非计划停机 ICS-C6-FM2转子型线磨损 rotor_profile_wear转子接触擦伤 rotor_contact_score_mark滑动轴承缺陷 bearing_journal_defect止推轴承失效 bearing_thrust_failure油系统污染 oil_system_contamination油泵失效 oil_pump_failure轴封泄漏(工艺气) shaft_seal_leak_gas中间冷却器结垢 intercooler_fouling吸气过滤器堵塞 suction_filter_clog排气温度过高 discharge_temp_high联轴器不对中 coupling_misalignment振动高(不平衡) vibration_high_unbalance气量调节失灵 capacity_control_malfunction内部增速齿轮失效 internal_gear_fail轴承失效(磨损/剥落) MECH-BEARING-WEAR密封失效 MECH-SEAL-FAILURE结垢/堵塞 MECH-FOULING压缩机喘振 MECH-SURGE润滑失效 MECH-LUBRICATION-FAILURE不对中 MECH-MISALIGNMENT转子不平衡 MECH-UNBALANCE叶轮/叶片磨损 MECH-IMPELLER-WEAR冲蚀/冲刷腐蚀 MECH-EROSION机械疲劳 MECH-MECH-FATIGUE均匀/局部减薄(通用减薄) MECH-THINNING联轴器失效 MECH-COUPLING-FAILURE振动诱发疲劳 MECH-VIB-FATIGUE大气腐蚀 MECH-ATMOS电偶腐蚀 MECH-GALVANIC
报告号 CN-MEM-2018-11-28 · 数据取自 中国应急管理部门 公开调查结论,由可靠性 AI 整理,仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告,仅供学习参考,AIM 不背书、不保证其准确性。