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CSB 调查 报告号 CSB-BPHUSKY-TOLEDO-2022 2022 年 火灾 Fire 爆炸 Explosion
CSB BP-Husky Toledo 炼厂 2022 石脑油溢流至燃料气系统闪火（2 死，2024 终报）
BP-Husky Toledo Refinery, Oregon, Ohio, USA (现已转 Ohio Refining Company / Cenovus)
关联设备类型 → flare system (flare system)
2死亡
0受伤
溢流机理码 REL
⌗失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理（本库记录）
溢流REL
内部损伤机理码（非 ISO 14224 标准）
ISO 14224:2016 功能失效码
OTH · 其他
1发生了什么

石脑油加氢单元工艺扰动致塔器溢流，石脑油经气相旁路灌满本只承装燃料气(气相)的压力容器并溢出至下游炉/锅炉燃料气管线；安全阀(SIS/IPL)未能阻止溢流，操作人员将液体排至地面产生蒸气云点燃，2 名操作工死亡

2根本原因

PHA 虽识别溢流风险但 SIS/紧急泄压阀等独立保护层未能阻止液体溢流进入燃料气系统；异常工况管理(报警洪泛 3712 条/12h)失效；未有效运用停工程序

3可靠性启示（基于调查根因整理）
  • 上述「根本原因」即本事故核心启示，未额外拆分。
4关联失效机理（关键词）
火炬 燃料气系统 溢流 安全阀 SIS 放空 石脑油 flare fuel gas overflow relief vapor cloud
关于失效模式码（点开）

本卡标注的机理码 REL 是知识库内部损伤机理缩写（非 ISO 14224 标准码），描述「设备怎么坏的」。上方「ISO 14224 对接」块已将其对接到正确的 ISO 功能失效码（描述「设备没做成什么」）——这是 ISO 14224 的两个不同维度。机理以正文叙事为准。

5证据来源（透明标注）
权威机构：U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)
官方报告：www.csb.gov ↗
数据核验：verified_url_csb_2026-08-08 (CSB BP-Husky Toledo 2022 最终调查报告页)
↗关联失效模式 · 可追溯链
高温氧化 MECH-OXIDATION湿硫化氢损伤 MECH-WET-H2S安全仪表拒动 MECH-SIS-FAIL-TO-ACT蠕变与应力破裂 MECH-CREEP酸性水腐蚀 MECH-SOUR-WATER高温硫化氢/氢腐蚀 MECH-HT-H2S结垢/堵塞 MECH-FOULING热疲劳 MECH-THERMAL-FATIGUE硫化腐蚀 MECH-SULFIDATION冲蚀/冲刷腐蚀 MECH-EROSION硫氢化铵腐蚀 MECH-ABS均匀/局部减薄（通用减薄） MECH-THINNING大气腐蚀 MECH-ATMOS机械疲劳 MECH-MECH-FATIGUE球化（软化） MECH-SPHEROIDIZATION
报告号 CSB-BPHUSKY-TOLEDO-2022 · 数据取自 CSB 公开调查结论，由可靠性 AI 整理，仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告，仅供学习参考，AIM 不背书、不保证其准确性。