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CSB 调查 报告号 CSB-PEMEX-DEERPARK-2024 2024 年 安全 Safety 环境 Environmental
PEMEX Deer Park 胺回收单元硫化氢泄漏
PEMEX Deer Park, Deer Park, Texas
关联设备 → 吸收塔/洗涤塔/脱硫塔/胺吸收塔 (Absorber/Scrubber) (吸收塔/洗涤塔/脱硫塔/胺吸收塔 (Absorber/Scrubber))关联设备 → 切断阀/球阀/闸阀/蝶阀/止回阀 (Isolation Valve) (切断阀/球阀/闸阀/蝶阀/止回阀 (Isolation Valve))关联设备 → piping (piping)
0死亡
0受伤
泄漏机理码 OTH
失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理(本库记录)
泄漏OTH
ISO 功能码(源记录)
ISO 14224:2016 功能失效码
OTH · 其他
兜底分类,保留。
1发生了什么

工人试图拆除隔离阀时,胺回收单元硫化氢泄漏;隔离与泄压程序缺陷致有毒气体释放

2根本原因

隔离/泄压作业程序缺陷;高风险作业(打开含 H2S 系统)前气体检测与通风不足;PSM 执行薄弱

3可靠性启示(基于调查根因整理)
  • 上述「根本原因」即本事故核心启示,未额外拆分。
4关联失效机理(关键词)
硫化氢 胺液 酸性气 泄漏 阀门隔离 中毒 隔离维修 泄压
关于失效模式码(点开)

本卡记录码 OTH 即 ISO 14224:2016 功能失效码(描述「设备没做成什么」)。损伤机理(描述「怎么坏的」)见上方对接块。两者是 ISO 14224 的两个不同维度。

5证据来源(透明标注)
权威机构:U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)
官方报告:www.csb.gov ↗
数据核验:url_verified_csb_investigations_list_2026-08-07(事故 2024-10-10 / 终报 2026-02-23)
报告号 CSB-PEMEX-DEERPARK-2024 · 数据取自 CSB 公开调查结论,由可靠性 AI 整理,仅作可靠性展示用途。 本卡案例来自公开事故调查报告,仅供学习参考,AIM 不背书、不保证其准确性。