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CSB 调查
报告号 CSB-TESORO-ANACORTES-2014
2014 年
爆炸 Explosion 火灾 Fire
Tesoro Anacortes 炼厂致命爆炸火灾
Tesoro Anacortes Refinery, Anacortes, Washington
关联设备 → 壳管式换热设备 (shell_tube_heat_exchanger)
⌗失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理（本库记录）
失效EXP
内部损伤机理码（非 ISO 14224 标准）
ISO 14224:2016 功能失效码
OTH · 其他
1发生了什么
2010 近 40 年老换热器检修切换时灾难性失效，7 名员工死亡
2根本原因
老旧换热器机械完整性/检验不足，检修隔离缺陷
4关联失效机理（关键词）
换热器 灾难性失效 检修 炼厂 超压
关于失效模式码（点开）
本卡标注的机理码 EXP 是知识库内部损伤机理缩写（非 ISO 14224 标准码），描述「设备怎么坏的」。上方「ISO 14224 对接」块已将其对接到正确的 ISO 功能失效码（描述「设备没做成什么」）——这是 ISO 14224 的两个不同维度。机理以正文叙事为准。
5证据来源（透明标注）
权威机构：U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)
官方报告：www.csb.gov ↗
数据核验：verified_url_csb_investigations_list_2026-08-07（终报 2014-05-01）
↗关联失效模式 · 可追溯链
本事故暂未挂载到具体失效模式可追溯卡。