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HSE
报告号 HSE-PASADENA-1989
1989 年
火灾 Fire 爆炸 Explosion
Phillips 66 Pasadena 聚乙烯装置反应器沉降腿维修隔离失效导致蒸气云爆炸 VCE（1989，23 死）
Phillips 66 Chemical Complex, Pasadena, Texas, USA (HSE Sragtech Case)
关联设备 → 反应器 (reactor)关联设备 → 控制阀 (control_valve)关联设备 → piping (piping)
⌗失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理（本库记录）
爆炸FTC
内部损伤机理码（非 ISO 14224 标准）
ISO 14224:2016 功能失效码
OTH · 其他
1发生了什么
六台反应器沉降腿清理作业时单隔离球阀实际处于开启状态（气动软管接反，使本应关闭的阀门反而开启），聚乙烯粉料泄漏形成可燃蒸气云，延迟约 2 分钟点火→蒸气云爆炸(VCE)，23 死、130–300 伤
2根本原因
采用单球阀隔离而非双隔断+盲板；阀门气动软管接反导致本应关闭的阀门实际开启；未断开阀空气软管；无气体检测；未执行 PTW；控制室受损通信中断
3可靠性启示（基于调查根因整理）
- 采用单球阀隔离而非双隔断
- 盲板；阀门气动软管接反导致本应关闭的阀门实际开启；未断开阀空气软管；无气体检测；未执行 PTW；控制室受损通信中断
4关联失效机理（关键词）
隔离阀 球阀 误开 氮气置换 动火 蒸气云 VCE 聚乙烯 沉降腿 维修隔离 可燃气体检测
关于失效模式码（点开）
本卡标注的机理码 FTC 是知识库内部损伤机理缩写（非 ISO 14224 标准码），描述「设备怎么坏的」。上方「ISO 14224 对接」块已将其对接到正确的 ISO 功能失效码（描述「设备没做成什么」）——这是 ISO 14224 的两个不同维度。机理以正文叙事为准。
5证据来源（透明标注）
权威机构：Health and Safety Executive (HSE), UK — Sragtech Case Study
官方报告：www.hse.gov.uk ↗
数据核验：verified_url_hse_2026-08-07
↗关联失效模式 · 可追溯链
本事故暂未挂载到具体失效模式可追溯卡。