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HSE
报告号 HSE-TEXACO-1994
1994 年
火灾 Fire 爆炸 Explosion
Texaco Milford Haven 炼油厂 控制阀误关（指示开）致 20 吨烃释放爆炸
Texaco Refinery, Milford Haven, Wales, UK (HSE Sragtech Case)
关联设备 → 控制阀 (control_valve)
⌗失效模式 · ISO 14224 对接
损伤机理（本库记录）
爆炸FTC
内部损伤机理码（非 ISO 14224 标准）
ISO 14224:2016 功能失效码
OTH · 其他
1发生了什么
FCCU 火炬分液罐出口管控制阀实际关闭而控制系统指示开→20 吨烃溢流释放并爆炸（另有多起次生火）
2根本原因
控制阀实际关闭而控制系统的指示为开；仪表/设备维护不足；改造未做后果评估；控制室人机界面缺陷
4关联失效机理（关键词）
控制阀 阀门 误关 指示错误 维护不足 释放 爆炸 火炬
关于失效模式码（点开）
本卡标注的机理码 FTC 是知识库内部损伤机理缩写（非 ISO 14224 标准码），描述「设备怎么坏的」。上方「ISO 14224 对接」块已将其对接到正确的 ISO 功能失效码（描述「设备没做成什么」）——这是 ISO 14224 的两个不同维度。机理以正文叙事为准。
5证据来源（透明标注）
权威机构：Health and Safety Executive (HSE), UK — Sragtech Case Study
官方报告：www.hse.gov.uk ↗
数据核验：verified_url_hse_2026-07-24