MVR-01 · 四层落地
① 数据 Data — 原始失效模式(41 个,按 RPN 降序)
② 信息 Information — 结构化记录
每个 FM 已挂标准条款 + 事故教训 + RPN(S·O·D)。本设备去重标准 8 项、引用 83 条;挂载事故的 FM 41/41;去重真实事故 14 起(按设备类型级挂载,故每起挂到该类全部 FM,共 129 处引用)。
GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)API 660 — 热交换器(GB,等效 API 660)API 617GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价(旋转机械)GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全(IEC 61511 采标)API 610API 550
③ 知识 Knowledge — 因果与根因(本知识库所在层)
严重性最高的真实事故教训(共 14 起,列前 6):
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡 24 · 受伤 21 · Fire/Explosion河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故(2018,24 死)根因:氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜;操作人员未发现异常仍按常规调大回流;风险管控/应急能力差;瞒报事故误导调查官方来源 ↗ 2010-06-I-GOMcsb2010死亡 11 · 受伤 17 · Safety/EnvironmentalMacondo / Deepwater Horizon 井喷根因:防喷器阀门卡涩+水泥塞失效+井完整性验证缺失官方来源 ↗ CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡 1 · Physical四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故('3·28')根因:未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程(首次作业);教育培训不到位(高温/高处作业风险预判错误);隐患排查不到位(残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳)官方来源 ↗ CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017受伤 4 · Fire/SafetyExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾根因:烷基化单元工艺管道/压缩机密封失效,释放后点火官方来源 ↗ CN-MEM-2014-07-08CN-MEM2014受伤 1 · Toxic青岛琦超冷藏厂 制冷压缩机液氨泄漏事故('7·8')根因:压缩机部件未及时检修维护(密封垫老化);操作人员制冷操作失误(中间冷却器超压、液氨回液至气缸);违章冒险应急处置;安全管理与培训缺失、未落实关停指令官方来源 ↗ ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/EnvironmentalKinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂(CSB ARR 汇编事件)根因:洗涤塔液位 dump valve 卡开(冬季常见)+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测;PHA 未识别冰堵场景官方来源 ↗
RCFA 根因分类分布:—
④ 行动 Action — 决策与执行
本设备实际激活 4 / 7 个决策面(基于 KB 数据推断,非运行时注入信封):
- RBI(风险检验)
- FMEA(失效模式分析)
- R7-F(决策图)(本设备未激活)
- RCFA(根因分析)(本设备未激活)
- RCM(以可靠性为中心维修)
- CBM(状态监测)(本设备未激活)
- asset-integrity(设备完整性登记)
⑤ AI 风险叙事(智能洞察)
本设备共 41 个失效模式,其中 10 个属高 / 极高风险。最高风险为「分布不均→干壁过热」(RPN 150)。已关联 14 起真实事故教训,挂载 8 项标准;以上由结构化 KB 数据确定性合成(compose,非大模型实时推理),可在上方各层溯源;参数仍为合成 / 工程估计。
合成 · 非实时推理