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Mechanical Vapor Recompression (MVR) SystemMechanical Vapor Recompression (MVR) System
⚠ ⚠ 最高风险：分布不均→干壁过热 · RPN 150（高）— 站到设备前先盯这条
风险看板（全部 41 条 · 按 RPN 排序 · 前 6 高亮为紧急）
盾标：安全 危及人/环境　生产 仅影响产量
技术机理/对策正文为中文（红线：不编造机翻译文；英文 UI 标签已译）
41失效模式
18高/极高风险
8项标准
14起真实事故
轻点任意一条失效模式，翻到它的「现场作业指引」
设备级标准/事故全量索引（8 标准 / 14 事故）
标准依据（8 项去重）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
  • API 617
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 610
  • GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全（IEC 61511 采标）
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • API 550
历史事故教训（14 起去重）
ARR-2023-01-KMScsb2023 ↗
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018 ↗
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019 ↗
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017 ↗
ExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾
CSB-MILLARD-2015CSB2015 ↗
Millard Refrigerated 氨释放
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026 ↗
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
CSB-CUISINE-AMMONIA-2024csb2024 ↗
Cuisine Solutions 氨制冷系统泄漏
CN-MEM-2014-07-08CN-MEM2014 ↗
青岛琦超冷藏厂 制冷压缩机液氨泄漏事故（'7·8'）
2019-03-I-TXcsb2019 ↗
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
NUREG-LER-2011-003-BRUNSWICKNRC2011 ↗
Brunswick 控制楼仪表空气干燥器故障结冰导致控制室空调/应急通风丧失（2011）
NUREG-LER-2005-012-01NUREG2005 ↗
Kewaunee 余热排出泵(RHR)不可用事件（LER 2005-012-01）
NUREG-LER-2021-001-00-GINNUREG2021 ↗
R.E. Ginna 辅助给水泵绕组失效（LER 2021-001-00）
2010-06-I-GOMcsb2010 ↗
Macondo / Deepwater Horizon 井喷
NUREG-LER-2022-001NUREG2022 ↗
Susquehanna 1 号机 主蒸汽隔离阀阀座磨损泄漏
失效模式可追溯卡（41）
本卡由可靠性 AI 自动生成
分布不均→干壁过热RPN 150 · 高
失效机理
分布器设计、液位失控
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 布液均匀性检查
  • 液位联锁校验
  • 壁温监测(热电偶)
  • 分布器喷嘴通堵检查
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
历史教训（5）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017受伤4 · Fire/Safety
ExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾
根因：烷基化单元工艺管道/压缩机密封失效，释放后点火
官方来源 ↗
CSB-MILLARD-2015CSB2015Toxic
Millard Refrigerated 氨释放
根因：氨制冷系统机械密封/容器完整性不足（跨行业映射至压缩机/压力容器）
官方来源 ↗
除沫器堵塞→蒸汽带液RPN 140 · 高
失效机理
雾沫夹带、结垢
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 除沫器压差监测
  • 定期拆洗
  • 二次蒸汽雾沫夹带检测
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
湿蒸汽冲蚀/腐蚀RPN 140 · 高
失效机理
二次蒸汽带液、颗粒
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 叶轮/转子 VT 检查
  • 二次蒸汽带液(雾沫)监测
  • 叶片厚度 UT
  • 材质/硬度评估
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
管内结垢/结疤传热恶化RPN 120 · 中
失效机理
水质硬度、悬浮物
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 换热端差(ΔT)与传热效率监测
  • 定期化学清洗(CIP)
  • 进水硬度/悬浮物预处理监控
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
历史教训（5）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017受伤4 · Fire/Safety
ExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾
根因：烷基化单元工艺管道/压缩机密封失效，释放后点火
官方来源 ↗
CSB-MILLARD-2015CSB2015Toxic
Millard Refrigerated 氨释放
根因：氨制冷系统机械密封/容器完整性不足（跨行业映射至压缩机/压力容器）
官方来源 ↗
结垢转子不平衡RPN 120 · 高
失效机理
介质沉积
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 振动分析(ISO 10816)
  • 转子动平衡
  • 结垢清理
  • 进出口滤网检查
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
叶片疲劳裂纹RPN 120 · 极高
失效机理
交变应力/共振
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 叶片 PT/荧光检测
  • 振动频谱分析(避开共振转速)
  • 动平衡
  • 应力/模态核算
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
机械密封泄漏RPN 120 · 高
失效机理
密封面损伤
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 密封泄漏(密封气/液)监测
  • 密封冲洗系统检查
  • 密封件定期更换
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
CSB-CUISINE-AMMONIA-2024csb2024Safety
Cuisine Solutions 氨制冷系统泄漏
根因：氨制冷系统（PSM 高危化学品）机械密封与泄漏监测缺陷；应急通风与撤离预案不足
官方来源 ↗
管束点蚀穿孔RPN 112 · 高
失效机理
Cl- 富集、钝化膜破损
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 管束涡流检测(ECT)/UT
  • 管内窥镜抽查
  • 冷凝液 Cl- 浓度监控
  • 钝化膜状态评估
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
历史教训（5）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017受伤4 · Fire/Safety
ExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾
根因：烷基化单元工艺管道/压缩机密封失效，释放后点火
官方来源 ↗
CSB-MILLARD-2015CSB2015Toxic
Millard Refrigerated 氨释放
根因：氨制冷系统机械密封/容器完整性不足（跨行业映射至压缩机/压力容器）
官方来源 ↗
轴承磨损/烧瓦RPN 112 · 高
失效机理
油膜破坏、对中不良
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 油膜/油质分析
  • 轴承振动温度监测
  • 对中校验
  • 润滑油路检查
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
焊缝应力腐蚀/裂纹RPN 105 · 高
失效机理
残余应力+腐蚀介质
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 焊缝 MT/PT 表面检测
  • 定期 UT 体积检测
  • 硬度/残余应力抽查
  • 介质 Cl-/S 浓度监控
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
分布孔堵塞RPN 100 · 中
失效机理
悬浮物/结疤
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 分布器拆检/冲洗
  • 进液过滤监控
  • 分布器前后压差监测
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
历史教训（5）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017受伤4 · Fire/Safety
ExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾
根因：烷基化单元工艺管道/压缩机密封失效，释放后点火
官方来源 ↗
CSB-MILLARD-2015CSB2015Toxic
Millard Refrigerated 氨释放
根因：氨制冷系统机械密封/容器完整性不足（跨行业映射至压缩机/压力容器）
官方来源 ↗
密封端面磨损RPN 100 · 中
失效机理
颗粒、干磨
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 密封冲洗/过滤系统检查
  • 颗粒度监控
  • 密封面磨损检查
  • 冲洗液质保
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
CN-MEM-2014-07-08CN-MEM2014受伤1 · Toxic
青岛琦超冷藏厂 制冷压缩机液氨泄漏事故（'7·8'）
根因：压缩机部件未及时检修维护（密封垫老化）；操作人员制冷操作失误（中间冷却器超压、液氨回液至气缸）；违章冒险应急处置；安全管理与培训缺失、未落实关停指令
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
汽蚀RPN 100 · 中
失效机理
NPSH 不足
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • NPSH 余量核算
  • 入口压力/汽蚀噪声监测
  • 叶轮/口环检查
  • 吸入管路阻力排查
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 610
历史教训（5）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017受伤4 · Fire/Safety
ExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾
根因：烷基化单元工艺管道/压缩机密封失效，释放后点火
官方来源 ↗
CSB-MILLARD-2015CSB2015Toxic
Millard Refrigerated 氨释放
根因：氨制冷系统机械密封/容器完整性不足（跨行业映射至压缩机/压力容器）
官方来源 ↗
机械密封泄漏RPN 100 · 中
失效机理
密封损伤
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 密封泄漏监测
  • 密封冲洗系统检查
  • 密封件定期更换
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 610
历史教训（1）
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
磨蚀/磨损RPN 100 · 中
失效机理
高固含浆液
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 过流件厚度检查
  • 浆液固含/粒径监控
  • 耐磨衬里检查
  • 间隙测量
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 610
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
测量漂移/导压管堵塞RPN 100 · 中
失效机理
导压管堵、零点飘
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 变送器零点校准
  • 导压管吹扫/疏通
  • 与就地比对
  • 定期校验
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全（IEC 61511 采标）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
电机过载/烧毁RPN 96 · 高
失效机理
工况偏移、堵转
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 电机电流/温度在线监测
  • 绝缘电阻/绕组检测
  • 负载曲线核对
  • 堵转保护校验
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
传感器失效RPN 96 · 高
失效机理
元件老化
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 传感器定期标定
  • 冗余比对
  • 备件轮换
  • 趋势监测
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全（IEC 61511 采标）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
润滑失效/断油RPN 84 · 高
失效机理
油系统故障
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 油压/流量/油温在线监测
  • 油滤压差
  • 油箱液位
  • 油质分析
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（1）
NUREG-LER-2011-003-BRUNSWICKNRC2011Operational
Brunswick 控制楼仪表空气干燥器故障结冰导致控制室空调/应急通风丧失（2011）
根因：对制冷剂低压缺乏监测，未能及时发现导致仪用空气管路结冰；纠正措施含更换干燥器并修订程序在低压时旁路
官方来源 ↗
不凝气积聚→传热下降RPN 80 · 中
失效机理
排气不畅
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 不凝气排放系统检查
  • 冷凝侧真空/压力监控
  • 排气阀功能测试
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
历史教训（5）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017受伤4 · Fire/Safety
ExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾
根因：烷基化单元工艺管道/压缩机密封失效，释放后点火
官方来源 ↗
CSB-MILLARD-2015CSB2015Toxic
Millard Refrigerated 氨释放
根因：氨制冷系统机械密封/容器完整性不足（跨行业映射至压缩机/压力容器）
官方来源 ↗
电机轴承失效RPN 80 · 中
失效机理
润滑不良
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 轴承振动
  • 温度监测
  • 油质/润滑脂分析
  • 对中检查
  • 轴承冲击脉冲状态监测
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
历史教训（2）
NUREG-LER-2005-012-01NUREG2005Operational
Kewaunee 余热排出泵(RHR)不可用事件（LER 2005-012-01）
根因：RHR 泵相关设备退化/失效
官方来源 ↗
NUREG-LER-2021-001-00-GINNUREG2021Operational
R.E. Ginna 辅助给水泵绕组失效（LER 2021-001-00）
根因：辅助给水泵电机绕组失效
官方来源 ↗
可调导叶卡涩/调节失灵RPN 80 · 中
失效机理
结垢、执行机构故障
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • IGV 行程/力矩校验
  • 执行机构功能测试
  • 结垢清理
  • 位置反馈核对
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
气封失效内漏RPN 80 · 中
失效机理
迷宫密封磨损
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 级间泄漏(性能)监测
  • 密封间隙检查
  • 气封更换
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
官方来源 ↗
结垢RPN 80 · 中
失效机理
水质/悬浮物
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 传热效率监测
  • 定期清洗
  • 进水水质监控
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
固体堵塞RPN 80 · 中
失效机理
结晶/大颗粒
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 进出口压差监测
  • 进料过滤
  • 冲洗/清堵程序
  • 结晶倾向监控
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 610
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
阀门内漏/卡涩RPN 80 · 中
失效机理
结垢/磨损
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 阀门内漏(声波/压差)检测
  • 行程/力矩校验
  • 阀座/阀芯检查
  • 结垢清理
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 550
历史教训（2）
2010-06-I-GOMcsb2010死亡11 · 受伤17 · Safety/Environmental
Macondo / Deepwater Horizon 井喷
根因：防喷器阀门卡涩+水泥塞失效+井完整性验证缺失
官方来源 ↗
NUREG-LER-2022-001NUREG2022Operational
Susquehanna 1 号机 主蒸汽隔离阀阀座磨损泄漏
根因：阀座密封面磨损与材料沉积物致内漏；未能识别阀门劣化趋势
官方来源 ↗
调节阀卡涩/失效RPN 80 · 中
失效机理
结垢/执行机构
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 阀门行程/力矩校验
  • 定位器校准
  • 执行机构功能测试
  • 结垢清理
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 550
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
壳体均匀腐蚀减薄RPN 72 · 高
失效机理
介质腐蚀、涂层失效
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 壳体壁厚超声测厚(UT)
  • 涂层/衬里完整性目视
  • 电火花检漏
  • 介质腐蚀性监测(pH/Cl-)
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
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管板泄漏RPN 72 · 高
失效机理
胀接松弛、腐蚀
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 管板胀接区 PT/VT 检测
  • 泄漏试验(水压/氦检)
  • 缝隙腐蚀监控
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-CUISINE-AMMONIA-2024csb2024Safety
Cuisine Solutions 氨制冷系统泄漏
根因：氨制冷系统（PSM 高危化学品）机械密封与泄漏监测缺陷；应急通风与撤离预案不足
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压缩机喘振RPN 72 · 极高
失效机理
入口流量不足、防喘失效
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 防喘振控制阀/放空阀功能测试
  • 喘振裕度监测
  • 入口滤网/流量监控
  • 性能曲线核对
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（3）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
  • GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全（IEC 61511 采标）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
变频器故障→压缩机跳闸RPN 72 · 高
失效机理
过温/过流
怎么发现
检测未标注 ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 变频器温/流监测
  • 散热/滤网检查
  • 电容/IGBT 状态评估
  • 参数备份
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
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叶轮磨损RPN 64 · 中
失效机理
颗粒磨蚀
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 叶轮厚度/型线检查
  • 介质颗粒度监控
  • 口环间隙测量
  • 材质评估
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 610
历史教训（5）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
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CSB-EXXON-BATONROUGE-2017CSB2017受伤4 · Fire/Safety
ExxonMobil Baton Rouge 炼厂化学品释放火灾
根因：烷基化单元工艺管道/压缩机密封失效，释放后点火
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CSB-MILLARD-2015CSB2015Toxic
Millard Refrigerated 氨释放
根因：氨制冷系统机械密封/容器完整性不足（跨行业映射至压缩机/压力容器）
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电机过载RPN 64 · 中
失效机理
堵转/工况偏
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 电机电流/温度监测
  • 绝缘/绕组检测
  • 堵转保护校验
  • 工况核对
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 610
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
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汽蚀RPN 64 · 中
失效机理
NPSH 不足
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • NPSH 核算
  • 汽蚀噪声监测
  • 叶轮检查
  • 吸入条件排查
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 610
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
密封泄漏RPN 64 · 中
失效机理
密封损伤
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 密封泄漏监测
  • 冲洗系统检查
  • 密封件更换
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 610
历史教训（1）
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
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壳体腐蚀RPN 60 · 中
失效机理
介质腐蚀
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 壳体外壁/内衬 VT
  • 壁厚 UT
  • 涂层完整性
  • 腐蚀速率监测
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 617
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CN-MEM-2026-03-28CN-MEM2026死亡1 · Physical
四川省盈达锂电新材料有限公司 MVR 系统二次分离器排渣口灼烫事故（'3·28'）
根因：未建立二次分离器冲洗作业安全管理制度与操作规程（首次作业）；教育培训不到位（高温/高处作业风险预判错误）；隐患排查不到位（残留热水、高处作业资质不足、脚手架不稳）
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管束腐蚀RPN 60 · 中
失效机理
腐蚀介质
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 管束 UT/ECT
  • 内衬检查
  • 介质腐蚀性监控
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • API 660 — 热交换器（GB，等效 API 660）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
通信中断RPN 60 · 中
失效机理
网络故障
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 网络冗余/环网测试
  • 通信诊断
  • 接头/光纤检查
  • 链路监控
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全（IEC 61511 采标）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
联锁误动→非计划停机RPN 60 · 中
失效机理
误信号
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 信号回路抗扰/隔离检查
  • 传感器冗余核对
  • 误跳车根因分析
  • 联锁表决逻辑复核
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全（IEC 61511 采标）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
控制逻辑失效/死机RPN 56 · 高
失效机理
软件/硬件故障
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • PLC/DCS 冗余切换测试
  • 程序版本/备份管理
  • 看门狗/自诊断
  • 定期维护
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全（IEC 61511 采标）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗
联锁拒动RPN 48 · 极高
失效机理
SIS 未动作
怎么发现
检测未标注 ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • SIS 周期性功能测试(Proof test)
  • 联锁逻辑核验
  • 诊断覆盖率确认
  • 旁路管理
RCM 维修策略
PM主动维修(Scheduled)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（2）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • GB/T 21109 — 过程工业领域安全仪表系统的功能安全（IEC 61511 采标）
历史教训（3）
ARR-2023-01-KMScsb2023Safety/Environmental
Kinder Morgan Snyder CO₂ 压缩站闭排系统容器超压破裂（CSB ARR 汇编事件）
根因：洗涤塔液位 dump valve 卡开（冬季常见）+ 焦耳-汤姆逊冷却结冰/水合物堵死安全阀通路 + 闭排容器设计与超压保护不足 + 缺乏压力/温度/液位仪表监测；PHA 未识别冰堵场景
官方来源 ↗
CN-MEM-2018-11-28CN-MEM2018死亡24 · 受伤21 · Fire/Explosion
河北张家口盛华化工'11·28'氯乙烯气柜泄漏爆燃事故（2018，24 死）
根因：氯乙烯气柜长期未检修卡顿倾斜；操作人员未发现异常仍按常规调大回流；风险管控/应急能力差；瞒报事故误导调查
官方来源 ↗
CSB-ENTERPRISE-PASCAGOULA-2019CSB2019Explosion/Fire
Enterprise Pascagoula 气体处理厂爆炸火灾
根因：换热器等静设备完整性不足导致烃泄漏爆炸
官方来源 ↗