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离心泵centrifugal_pump
⚠ ⚠ 最高风险：保持架断裂 (Cage Fracture) · RPN 320（Low）— 站到设备前先盯这条
风险看板（全部 59 条 · 按 RPN 排序 · 前 6 高亮为紧急）
盾标：安全 危及人/环境　生产 仅影响产量
技术机理/对策正文为中文（红线：不编造机翻译文；英文 UI 标签已译）
59失效模式
39高/极高风险
25项标准
6起真实事故
轻点任意一条失效模式，翻到它的「现场作业指引」
设备级标准/事故全量索引（25 标准 / 6 事故）
标准依据（25 项去重）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
  • API 581-2025
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • API 579-1/ASME FFS-1 — Fitness-For-Service (合于使用评价)
  • GB/T 44692 — 机械完整性管理质量保证 第1部分：通用要求（MIQA）
历史事故教训（6 起去重）
2020-01-I-TXcsb2019 ↗
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
2019-01-I-TXcsb2019 ↗
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
2004-08-I-NMcsb2004 ↗
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
2019-03-I-TXcsb2019 ↗
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
NUREG-LER-2019-001NUREG2019 ↗
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013 ↗
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
失效模式可追溯卡（59）
本卡由可靠性 AI 自动生成
保持架断裂 (Cage Fracture)RPN 320 · Low
失效机理
安装不当导致保持架变形；轴承振动过大；保持架材料缺陷或疲劳
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 更换轴承
  • 检查保持架状态
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
膜片疲劳断裂 (Diaphragm Fatigue)RPN 256 · 极高
失效机理
联轴器对中不良导致附加弯曲应力；频繁启停或扭矩冲击；膜片材料疲劳强度不足
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 更换膜片
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
轴承疲劳剥落失效RPN 224 · 高
失效机理
润滑不足或润滑脂污染；安装不当导致预紧力过大或过小；轴承载荷超过设计额定值
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 更换轴承
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
轴承润滑失效RPN 224 · 高
失效机理
润滑不足或润滑脂污染；安装不当导致预紧力过大或过小；轴承载荷超过设计额定值
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 更换轴承
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
干运转烧毁 (Dry-running Burn)RPN 216 · 极高
失效机理
泵抽空或入口堵塞；密封冲洗系统故障；操作失误导致干运转
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 安装干运转保护装置
  • 确保启动前密封腔充满介质
  • 培训操作人员
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
裂纹/穿孔 (Crack/Perforation)RPN 200 · 极高
失效机理
材料疲劳或应力集中；腐蚀性介质侵蚀；铸造缺陷或焊接不良
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 监测振动和压力
  • 定期无损检测
  • 控制应力循环
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
蓄能器气囊失效 (Bladder Failure)RPN 192 · 高
失效机理
气囊材料与隔离液不兼容；预充压力过高或过低；气囊老化或安装时损伤
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 按MTBF周期更换蓄能器气囊
  • 检查气囊压力
  • 使用耐腐蚀材料
RCM 维修策略
RTF设计改进/探测任务(Redesign)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
密封失效→进水/进尘 (Contamination)RPN 192 · 高
失效机理
密封件材料老化或选型不当；轴表面粗糙或磨损；轴承箱压力异常（如呼吸器堵塞）
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 更换密封件
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
叶片断裂RPN 180 · 极高
失效机理
汽蚀或流体激振；材料缺陷或疲劳强度不足；运行工况偏离设计点
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 每半年进行磁粉或超声NDT检查叶片
  • 每月分析振动频谱，关注叶片通过频率
  • 每次大修检查诱导轮安装对中
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
油位镜破损泄漏 (Oil Sight Glass Leak)RPN 168 · 中
失效机理
安装时扭矩过大导致应力集中；材质不耐化学腐蚀或紫外线；外部机械碰撞
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 检查油位镜
  • 更换破损件
  • 补充润滑脂
RCM 维修策略
RTF设计改进/探测任务(Redesign)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
辅助密封失效 (Secondary Seal Failure)RPN 160 · 中
失效机理
材料与介质不兼容；安装损伤或压缩不当；热循环或压力波动
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 按MTBF周期更换辅助密封件
  • 检查密封件安装质量
  • 使用耐腐蚀材料
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
O型圈槽密封失效 (O-ring Groove Leak)RPN 160 · 中
失效机理
O型圈材料与介质不兼容；安装时扭曲或划伤；长期高温导致老化
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每6个月
怎么办（维护对策）
  • 按MTBF周期更换O型圈
  • 检查安装槽尺寸
  • 使用合适材料
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
内部腐蚀减薄 (Internal Corrosion Thinning)RPN 144 · 极高
失效机理
液体腐蚀性强；材料耐蚀性不足；流速过高
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 监测介质腐蚀性
  • 定期测厚
  • 选用耐腐蚀材料或涂层
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（18）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • API 581-2025
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
泵轴失效RPN 144 · 极高
失效机理
轴材料缺陷或热处理不当；长期过载或频繁启停；不对中或动平衡不良导致附加应力
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 检查轴表面
  • 监测振动
  • 进行无损检测
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
键槽磨损/裂纹 (Keyway Wear/Crack)RPN 140 · 高
失效机理
键配合过松或过紧；频繁启停或反转；扭矩过大
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 检查键槽尺寸和表面
  • 监测振动和扭矩
  • 更换磨损键
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
腐蚀穿孔 (Corrosion Perforation)RPN 135 · 极高
失效机理
液体腐蚀性强；材料耐蚀性不足；存在电偶腐蚀
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 监测介质腐蚀性
  • 定期测厚或检查穿孔
  • 选用耐腐蚀材料或涂层
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（20）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 579-1/ASME FFS-1 — Fitness-For-Service (合于使用评价)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • API 581-2025
  • GB/T 44692 — 机械完整性管理质量保证 第1部分：通用要求（MIQA）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
弯曲变形 (Bending)RPN 128 · 极高
失效机理
叶轮不平衡或卡涩；热膨胀不均；安装对中不良
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 监测轴跳动和振动
  • 检查轴直线度
  • 调整对中
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
叶片疲劳断裂 (Fatigue Fracture)RPN 120 · Low
失效机理
叶片存在应力集中；材料疲劳强度不足；运行工况波动大
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 监测振动和噪声
  • 定期无损检测裂纹
  • 优化叶轮设计减少应力集中
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
表面磨损 (Surface Wear)RPN 120 · 高
失效机理
密封面硬颗粒嵌入；润滑不足或干运转；轴套材料硬度不足
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 测量轴套外径尺寸
  • 检查表面粗糙度
  • 监测振动和泄漏
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
疲劳断裂 (Fatigue Fracture)RPN 120 · Low
失效机理
轴设计应力集中；长期过载或振动；材料缺陷或热处理不当
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 定期进行轴振动监测
  • 检查轴表面裂纹
  • 分析应力集中区域
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
轴颈磨损 (Journal Wear)RPN 120 · 高
失效机理
润滑不良或润滑油污染；轴颈表面硬度不足；安装对中偏差导致偏磨
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 测量轴颈直径
  • 检查轴承间隙
  • 监测振动和温度
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
对中不良导致过热 (Misalignment Overheating)RPN 120 · 高
失效机理
安装时对中精度不足；基础沉降或管道应力导致对中变化；热膨胀补偿不当
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 每半年进行激光对中检查
  • 若温度或振动异常则立即对中
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
滤网破损 (Screen Damage)RPN 120 · 极高
失效机理
介质腐蚀性强；长期冲刷导致磨损；安装时损伤或异物撞击
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 每半年进行目视检查或探伤
  • 若泵入口压力波动或颗粒物进入则检查滤网
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
螺栓松动/断裂 (Bolt Loosening)RPN 112 · 高
失效机理
初始预紧力不足或扭矩衰减；振动频率与螺栓固有频率共振；螺栓材料或热处理缺陷
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每12个月
怎么办（维护对策）
  • 每季度使用扭矩扳手检查螺栓预紧力
  • 振动监测，若振动值超过ISO 10816-3报警值则检查螺栓
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
卡涩/咬死 (Seizure/Galling)RPN 108 · 极高
失效机理
间隙过小；润滑失效；异物进入
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测温度和振动
  • 检查配合面润滑
  • 避免干运转
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
润滑失效 (Lubrication Failure)RPN 108 · 极高
失效机理
润滑剂加注不足或泄漏；润滑剂老化或污染；密封失效导致润滑剂流失
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 定期检测润滑脂状态
  • 分析油样中金属颗粒
  • 监测轴承温度
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
法兰面泄漏 (Flange Leakage)RPN 105 · 中
失效机理
垫片压缩回弹不足或老化；螺栓预紧力不均匀或松弛；法兰面损伤或变形
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 定期更换垫片
  • 检查螺栓扭矩
  • 热循环后重新紧固
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
腐蚀点蚀 (Corrosion Pitting)RPN 105 · 高
失效机理
介质含氯离子或酸性物质；轴套材料耐腐蚀性不足；局部流速过高或冲刷腐蚀
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 检查轴套表面腐蚀点
  • 分析介质腐蚀性
  • 更换耐腐蚀材料
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
间隙磨损扩大 (Clearance Wear)RPN 100 · 中
失效机理
液体含颗粒；润滑不良；材料硬度不足
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测泵性能（流量、扬程）
  • 定期测量间隙
  • 更换耐磨环
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
弹簧卡涩/断裂 (Spring Sticking/Fracture)RPN 100 · 中
失效机理
介质腐蚀或杂质卡涩；弹簧材料疲劳或应力腐蚀；安装不当或振动
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 定期检查弹簧外观及弹性
  • 监测密封泄漏量趋势
  • 更换老化或腐蚀弹簧
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
弹性体老化 (Elastomer Aging)RPN 100 · 中
失效机理
环境温度过高或存在臭氧；弹性体材料与介质不兼容；长期运行超过设计寿命
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 每运行40000小时或3年更换弹性体
  • 检查弹性体状态，记录老化程度
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（20）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 579-1/ASME FFS-1 — Fitness-For-Service (合于使用评价)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • API 581-2025
  • GB/T 44692 — 机械完整性管理质量保证 第1部分：通用要求（MIQA）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
灌浆层开裂 (Grout Cracking)RPN 100 · 中
失效机理
灌浆材料配比不当；养护条件不达标；底座振动过大导致疲劳开裂
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 每5年检查灌浆层完整性
  • 若发现裂纹则修复或重新灌浆
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
偏磨 (Uneven Wear)RPN 96 · 高
失效机理
安装偏差；轴弯曲；轴承磨损
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测振动和噪声
  • 检查安装对中
  • 定期检查磨损均匀性
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
疲劳剥落 (Fatigue Spalling)RPN 96 · 极高
失效机理
过载或冲击载荷；润滑不足或油膜破裂；轴承材料疲劳强度不足
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测轴承振动和温度
  • 分析润滑油中金属颗粒
  • 定期更换轴承
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
轴承失效RPN 96 · 极高
失效机理
润滑不良或润滑脂老化；轴承游隙不当或安装歪斜；异物进入轴承内部
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测振动
  • 检查保持架
  • 分析油样
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
软脚 (Soft Foot)RPN 96 · 高
失效机理
安装时底座未调平；基础表面不平整；地脚螺栓预紧力不均匀
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 每季度检查底座与基础接触面，使用塞尺测量间隙
  • 若振动异常则检查软脚
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
叶轮流道堵塞 (Flow Passage Blockage)RPN 90 · 高
失效机理
液体含杂质或易结晶；流道设计不合理；泵长期低流量运行
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 定期清洗叶轮流道
  • 安装过滤网
  • 检查介质结晶倾向
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
蜗壳冲蚀 (Volute Erosion)RPN 90 · 高
失效机理
介质含固体颗粒或气泡；流速过高或流道设计不当；材料硬度不足
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测介质颗粒和气泡
  • 定期检查蜗壳壁厚
  • 优化流道设计
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（18）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • API 581-2025
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
冲蚀磨损 (Erosion Wear)RPN 84 · 高
失效机理
液体中含固体颗粒；颗粒硬度高；流速过高
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测介质颗粒含量
  • 定期检查叶轮磨损量
  • 安装过滤器或耐磨涂层
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
汽蚀损伤RPN 84 · 高
失效机理
入口压力低于汽化压力；介质温度过高或含气；诱导轮设计或安装不当
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 每月监测泵入口压力和温度
  • 每季度振动频谱分析，关注高频成分
  • 每半年目视检查诱导轮叶片
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
地脚螺栓松动/腐蚀 (Anchor Bolt Loosening)RPN 84 · 高
失效机理
初始预紧力不足；长期振动导致螺母松动；环境腐蚀导致螺栓截面减小
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 每季度使用扭矩扳手检查地脚螺栓预紧力
  • 每年进行腐蚀检查
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（20）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 579-1/ASME FFS-1 — Fitness-For-Service (合于使用评价)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • API 581-2025
  • GB/T 44692 — 机械完整性管理质量保证 第1部分：通用要求（MIQA）
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
汽蚀叶片蚀损 (Cavitation Pitting)RPN 72 · 极高
失效机理
泵入口压力不足；液体温度过高；泵转速过高
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测入口压力和温度
  • 定期检查叶轮表面蚀坑
  • 优化运行工况避免汽蚀
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
端面泄漏 (Face Leakage)RPN 72 · 高
失效机理
端面比压不当或润滑不足；介质含颗粒或结晶；安装对中不良或振动
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测泄漏量
  • 检查密封面磨损
  • 调整安装或更换密封
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
驱动端轴承失效RPN 72 · 高
失效机理
润滑不足或润滑脂污染；安装不当导致预紧力过大或过小；驱动端轴承承受更大径向与轴向联合载荷
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测振动
  • 分析油样
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
轴承过热失效RPN 72 · 高
失效机理
润滑不足或润滑脂失效；冷却不良或环境温度过高；轴承预紧过大或超载导致摩擦热积聚
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 监测振动
  • 分析油样
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
阀芯卡涩 (Valve Sticking)RPN 72 · 高
失效机理
介质中杂质沉积；阀芯与阀套间隙过小；长期未动作导致锈蚀
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议复检 ≤每24个月
怎么办（维护对策）
  • 每季度进行阀芯动作测试
  • 若回流流量异常则检查阀芯
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
叶轮不平衡 (Imbalance)RPN 63 · 高
失效机理
制造误差；磨损不均匀；叶轮结垢或腐蚀
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 监测振动和相位
  • 定期动平衡校正
  • 检查安装对中
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
O型圈老化 (O-ring Aging)RPN 60 · 中
失效机理
介质化学腐蚀或溶胀；温度超过材料耐受范围；安装压缩量过大或老化
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 定期更换O型圈
  • 检查介质温度和化学兼容性
  • 选用耐老化材料
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
润滑脂劣化 (Grease Degradation)RPN 60 · 中
失效机理
润滑脂型号错误或加注过量；轴承箱散热不良导致高温；润滑脂更换周期过长
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 定期检测润滑脂状态
  • 分析油样
  • 监测温度
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
传感器漂移 (Sensor Drift)RPN 60 · 中
失效机理
长期使用后零点漂移；敏感元件污染或腐蚀；温度影响未补偿
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 每季度进行零点与量程校准
  • 若测量值异常则检查传感器
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
接线松动 (Wiring Looseness)RPN 60 · 低
失效机理
安装时未紧固；长期振动导致松动；环境潮湿导致氧化
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 每半年检查接线端子紧固情况
  • 若信号波动则检查接线
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
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隔离液泄漏/污染 (Barrier Fluid Loss)RPN 56 · 高
失效机理
密封面磨损或安装不当；管路接头松动或密封件老化；蓄能器气囊破裂导致隔离液与气体混合
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 监测隔离液液位和压力
  • 检查管路连接密封性
  • 定期分析隔离液成分
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
非驱动端轴承失效RPN 54 · 高
失效机理
同驱动端轴承；同驱动端轴承；同驱动端轴承
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 监测振动
  • 分析油样
  • 检查轴承温度
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
定位器故障 (Positioner Failure)RPN 50 · 中
失效机理
气源不洁或压力波动；电子元件老化；振动导致内部接线松动
怎么发现
巡检/离线 · 检出率 55% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 每半年检查定位器输出信号与实际阀位一致性
  • 若偏差超过1%则校准或更换
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
微动腐蚀 (Fretting Corrosion)RPN 45 · 中
失效机理
轴承与轴或轴承座配合过松；振动导致微动；环境潮湿或腐蚀性介质
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 检查配合面微动痕迹
  • 监测振动频谱
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（25）
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 579-1/ASME FFS-1 — Fitness-For-Service (合于使用评价)
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • API 581-2025
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 44692 — 机械完整性管理质量保证 第1部分：通用要求（MIQA）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
电蚀 (Electrical Erosion)RPN 42 · 高
失效机理
电机轴电流未有效接地；变频器产生高频共模电压；轴承绝缘设计不足
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 检查接地碳刷
  • 测量轴电压
  • 监测轴承振动
RCM 维修策略
RTF设计改进/探测任务(Redesign)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（22）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 11348 — 转轴振动测量与评价（旋转机械）
  • GB/T 6075 — 机械振动 在非旋转部件上测量评价机器的振动
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 13372 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Vocabulary
  • ISO 13374 — Condition monitoring and diagnostics of machines — Data processing, communication and presentation
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • ISO 17359 — Condition monitoring and diagnostics of machines — General guidelines
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
节流孔板堵塞 (Orifice Clogging)RPN 36 · 中
失效机理
冲洗液含固体颗粒或易结垢；孔板孔径过小；系统未设置过滤器或过滤器失效
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 监测节流孔板前后压差
  • 定期清洗孔板
  • 安装过滤器前置
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
过滤器堵塞 (Filter Clogging)RPN 30 · 中
失效机理
冲洗液中含有固体颗粒或杂质；过滤器选型不当（目数过细）；系统启动前未充分冲洗管线
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 监测过滤器压差
  • 定期清洗或更换滤芯
  • 分析介质杂质含量
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗
滤网堵塞 (Screen Clogging)RPN 24 · 中
失效机理
上游管道清洁度不足；介质中固体含量高；过滤器选型不当（目数过细）
怎么发现
在线监测 · 检出率 80% ；建议按 RBI 确定周期
怎么办（维护对策）
  • 每周检查过滤器压差
  • 若压差超过0.1 MPa则清洗或更换滤网
RCM 维修策略
CBM视情维修(On-Condition)
建议间隔：高风险 1-3 月 / 中风险 6-12 月 / 低风险 检修期 (按 RBI 风险定级)
工程推导（非实测台账），执行前须经设备主管确认
标准依据（17）
  • API 580 — Risk-Based Inspection (RBI 概览与框架)
  • GB/T 7826-2012 — 系统可靠性分析技术 失效模式及影响分析(FMEA)法
  • ISO 14224:2016 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment
  • SAE JA1011_202411 — Evaluation Criteria for Reliability-Centered Maintenance (RCM) Processes
  • GB/T 27921-2011 — 风险管理 风险评估技术
  • GB/T 44958-2024 — 危险化学品企业设备完整性管理
  • GB/T 4888-2008 — 故障树分析(FTA)法
  • GB/T 29639-2020 — 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
  • AQ/T 3034-2022 — 化工过程安全管理导则
  • API 581 — Risk-Based Inspection Methodology (RBI 方法学)
  • API 571 — Damage Mechanisms Affecting Fixed Equipment in the Refining Industry (损伤机理)
  • API 754 — Process Safety Performance Indicators (过程安全绩效指标)
  • API 689 — Collection and Exchange of Reliability and Maintenance Data (可靠性数据交换)
  • API 755 — Human Factors (人因工程与过程安全)
  • ISO 20815:2018 — Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Production assurance and reliability
  • IEC 61511:2016 — Functional safety — Safety instrumented systems for the process industry sector (功能安全 SIS)
  • ISO 31000:2018 — Risk management — Guidelines (风险管理指南)
历史教训（6）
2020-01-I-TXcsb2019死亡2 · Safety/Environmental
Aghorn 注水泵站硫化氢泄漏（敖德萨）
根因：H2S 检测/报警失效、LOTO 未执行，泵房 H2S 积聚泄漏；2 死（1 工人+1 公众）
官方来源 ↗
2019-01-I-TXcsb2019Safety/Environmental
ITC Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵机械完整性程序缺失+无状态监测(振动/LEL)+无远程应急切断阀
官方来源 ↗
2004-08-I-NMcsb2004受伤6 · Safety
Giant Ciniza 炼油厂烷基化回流泵机封失效爆炸
根因：机泵机械完整性缺失+重复机封失效未根治+隔离/泄压程序不足(MOC缺失)
官方来源 ↗
2019-03-I-TXcsb2019Safety/Environmental/Fire
Intercontinental Terminals Company (ITC) Deer Park 罐区循环泵失效火灾
根因：泵未纳入机械完整性/检验计划；无泄漏监测报警；无远程紧急隔离阀；罐区布置/围堰设计缺陷；PSM/RMP 监管覆盖空隙
官方来源 ↗
NUREG-LER-2019-001NUREG2019Operational
Arkansas Nuclear One 2 号机 反应堆冷却剂泵电机失效导致反应堆跳机
根因：定子铁芯压紧丧失+压紧指焊缝断裂使指片移入接触转子；绝缘损坏对地短路
官方来源 ↗
NUREG-PNO-2013-006NUREG2013Operational
Davis-Besse 反应堆冷却剂泵电气故障跳闸并发现反应堆压力边界泄漏
根因：RCP 电气故障；¾ 英寸管道焊接/材料相关反应堆压力边界泄漏
官方来源 ↗